Introducción:
el paciente ingresa en UCI y se le r  ealiza unLa neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda causa de infección
nosocomial y la más frecuente en Unidades de cuidados intensivos.
Definición:
La NIH comienza después de 48 hs de ingreso hospitalario o dentro
de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a
ventilación mecanica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes
tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar
ésta.
Existen 2 subgrupos de NIH:
•TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días.
Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente
la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae,
SAMS, etc)
•TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios
que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Categorías de certeza diagnóstica:
Neumonía cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos
y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más
uno de los siguientes: a) cavitación radiográfica por TAC preferentemente,
indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material
por punción b) evidencia histológica de neumonía (biopsia
o autopsia) con formación de abscesos o consolidación con
intensa infiltración leucocitaria y cultivo positivo del parénquima
con más de 10 4 UFG/ g de tejido.
Neumonía probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos
y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas,
más uno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo
de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida por cepillo
protegido (> 10 3 UFC/ ml) o BAL > 10 4 UFC/ ml b) aislamiento
de microorganismo de hemocultivo, en ausencia de foco probable,
en las 48 hs anteriores o posteriores a la obtención de una
muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los microorganismos
hallados en ambos deben ser idénticos con igual
patrón de sensibilidad c) aislamiento del microorganismo en el
líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente
idéntico al germen hallado en una muestra respiratoria simple d)
evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos
en áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria,
con cultivo negativo del parénquima pulmonar < 10 4 UFC/
g de tejido.
Incidencia: de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de
6 a 20 veces más frecuente en pacientes que reciben ARM.
Patogenia:
La colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus
y Haemophylus ssp) o patógenos hospitalarios (BGN o SAMR) precede
al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la
orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales
después de la intubación endotraqueal. La aspiración de
secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el cual los
gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros mecanismos:
inhalación de material aerosolizado, siembra hematógena y la diseminación
desde estructuras contiguas.
La inhalación de aerosoles puede desempeñar un papel fundamental
en la NIH producida por virus respiratorios, Legionella y
Micobacterium Tuberculosis.
Etiología:
Cambian según los países, ciudades, hospitales y hasta en diferentes
áreas dentro de un mismo hospital.
La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patógenos más comunes
de NIH en UTI de adultos.
La etiología polimicrobiana es frecuente (40% principalmente en
SDRA).
Por orden de frecuencia en NAV: P. aeruginosa y S. aureus, seguidos
por Acinetobacter spp y distintos géneros de Enterobacteriaceae.
Factores de riesgo: los más importantes son la intubación endotraqueal
y la ventilación mecánica invasiva.
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•Prevenibles: broncoaspiración, depresión del sensorio, uso
de antiácidos o bloquentes H2 y la presencia de sonda nasogástrica.
• No prevenibles: edad > a 60 años, EPOC, alteración de la
vía aérea superior, la gravedad ( APACHE II), enfermedades
neurológicas, cirugías y traumatismos.
• Específicos para NAV:
o Prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del
circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación
continua, reitubación y traslado fuera de la UTI.
o No prevenibles: VM por más de 24 hs, SDRA, enfermedad
cardiaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal e IET de emergencia.
• Factores de riesgo para organismos multirresistentes:
• VM prolongada (más de 4-7 días)
• Uso previo de ATB
• Acinetobacter baumannii: neurocirugía y SDRA
• P. aeruginosa: EPOC y metronidazol
• SAMR: traumatismo de cráneo y uso de corticoides.
La NAV está presente entre el 30 y el 70% de los casos de
SDRA
La NIH de comienzo temprano parece ser más frecuente en
pacientes sin SDRA, probablemente porque los pacientes con
SDRA reciben más frecuentemente ATB antes del desarrollo
de la NIH.
La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA, su evolución se
encuentra más ligada a la enfermedad de base que al SDRA,
sin embargo la neumonía en el paciente con SDRA aumenta
la morbilidad al prolongar el tiempo de VM.
Mortalidad: entre el 24-76%, la NAV tiene un riesgo de
muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV.
Factores pronósticos de mortalidad:
• edad avanzada
• mala calidad de vida previa
• presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal
• enfermedades con déficit inmunitario
• ingreso en UTI quirúrgicas
• necesidad de oxigeno > al 35%
• necesidad de presión positiva al final de la espiración
• reintubación
• disfunciones orgánicas no pulmonares
• shock, sepsis grave, shock séptico
• compromiso bilateral
• concentraciones elevadas de IL-6
La neumonía tardía y secundaria a gérmenes de alto riesgo (Gram
negativos no fermentadores y SAMR) tiene mayor mortalidad.
Diagnóstico:
1) CLINICO: pacientes ingresados durante más de 48 hs que
presentan un infiltrado radiológico nuevo o progresión de
infiltrado previo más algún de los siguientes hallazgos:
• fiebre o hipotermia
• leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones.
Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 criterios
clínicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad.
Índice clínico de infección pulmonar (CPIS): score que une
los criterios clínicos mencionados más la relación PaO2/FiO2
como indicador de la oxigenación y el cultivo de secreciones,
permite diagnóstico, otorga puntuación de gravedad y el
seguimiento de la evolución en el tiempo de la NIH con una
sensibilidad > al 93% cuando suma más de 6 puntos.
2)RADIOLÓGICO: la radiografía de tórax debe realizarse
sistemáticamente a todo paciente en el que se sospecha neumonía.
La TAC se debe reservar para presentaciones clínicas
confusas o cuando la neumonía no se resuelve o progresa
con un tratamiento ATB adecuado.
3)ETIOLÓGICO:
Métodos no invasivos:
Hemocultivo: se recomienda obtener 2 muestras. La sensibilidad
es menor al 20% y el VPP es de 80%.
Aspirado traqueal: muy utilizado, permite realizar extendidos
para exámenes directos. Muestra representativa de vía aérea
inferior: > de 25 PMN y < de 10 células epiteliales escamosas
por campo de 100 aumentos. Desde el punto de vista cuantitativo
es positivo el cultivo con más de 10 5/6 UFC/ml
Mini BAL o BAL a ciegas: consiste en la introducción a ciegas
de un catéter, una vez enclavado en un bronquiolo distal se
instilan 20 ml de solución fisiológica estéril, se obtiene un
10% de volumen de retorno y se procesa como un BAL. Es
positivo con > 10 ¾ UFC/ml
Cepillo protegido a ciegas: tiene un punto de corte de >10
3 UFC/ml.
Métodos invasivos: obtienen secreciones directamente de la
vía respiratoria inferior afectada. Presentan mayor certeza en
la identificación del germen.
Cepillo protegido: sensibilidad 33-100% y especificidad 60-
100%, el punto de corte para considerarlo positivo es > 10 3
UFC/ml. No sirve para recuperar bacterias anaerobias.
BAL: se instilan 20ml de solución fisiológica hasta alcanzar
100-150 ml. El punto de corte para considerarlo positivo es
> 10 4 UFC/ml. Con menos de 50 % de neutrófilos tiene un
VPN para neumonía del 100%. Cuando en el examen directo
del BAL no se detectan bacterias su VPN para ausencia de
infección es del 91%. La presencia de 5% de leucocitos con
bacterias intracelulares es muy indicativa de neumonía. Volumen
mínimo de la muestra es de 10 ml y en todos los casos
el procesamiento de la misma dentro de los 30 minutos de
la obtención.
Luego de la broncoscopia puede producirse descenso de la
PaO2, fiebre, infiltrados, neumotórax, hemoptisis y agravamiento
de la insuficiencia respiratoria. Está contraindicada en
pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstrucción
de la vía respiratoria, inestabilidad hemodinámica o recuento
de plaquetas < 20000/ul.
El diagnóstico es multifactorial, los cultivos deben realizarse
antes de iniciar tto ATB o antes de cambiar esquema terapéutico.
El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible
pero menos específico que los métodos broncoscópicos
ambos sirven para diferenciar entre colonización e infección.
Tratamiento:
Debe iniciarse en forma empírica basándose en datos
clínicos, gravedad, uso previo de ATB, tiempo transcurrido
entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, duración de
VM, factores de riesgo para distintos gérmenes, patrones de
resistencia natural y propios del hospital. El retraso en iniciar
este tratamiento incrementa la mortalidad, por lo que inmediatamente
de la toma de muestras para cultivos de instaurarse
a dosis plenas.
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Tratamiento empírico inicial
GRUPO
Grupo 1
Bajo riesgo de infección
por germen resistente
Grupo 2
Alto riesgo de infección
por germen resistente
CARACTERÍSTICAS
< de 4 días en UTI o < 7
días en el hospital
no haber recibido ATB en
los últimos 15 días
sin otros factores de riesgo
de colonización orofaríngea
crónica por germenes
multirresistentes
>de 4 días en UTI o > de 7
días de ingreso al hospital
haber recibido ATB en los
últimos 15 días
con otros factores de
riesgo de colonización
orofaringea crónica por
germenes resistentes
(neurocirugía, SDRA,
EPOC, TEC, corticoides,
ARM)
GERMEN
S, pneumoniae, H, influenzae,
SAMS, enterobacterias sensibles,
bacterias de la flora saprofita de la
vía respiratoria superior (Corynebacterium,
S.viridans, S. coagulasa
negativo, Neisseria)
P. aeruginosa, Acinetovacter spp,
SAMR, Enterobacterias multirresistentes,
S. maltophilia
TRATAMIENTO
Ampicilina +Sulbactam
O
Ceftriaxona
O
Nuevas quinolonas
(Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina)
Cobertura para gram negativos
conociendo patrones
de resistencia local
Carbapenemes (imipenem,
meropenem ) o Cefepime
o Ceftazidima o
Piperacilina+Tazobactam o
fluoroquinolonas (ciprofloxacina
y nuevas fluoroquinolonas)
+tto combinado
con AMG o s/ incidencia local
de SAMR (Vancomicina,
teicoplanina) o Linezolid o
quinupristin- dalfopristin
Respuesta y duración del tratamiento:
Los criterios clínicos de mejoría se basan en la disminución
de la fiebre, descenso de glóbulos blancos, purulencia del
esputo y aumento de la oxigenación. Los infiltrados tardan
más en aclararse. La mejoría puede no ser aparente hasta 72
hs después de iniciado el tratamiento, por lo tanto no debería
modificarse a menos que exista un deterioro claro.
Se ha recomendado entre 7 y 21 días según la gravedad,
el tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Gérmenes
como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante
por BGN requieren mayor duración del tratamiento.
Todos deberían recibir 72 hs de tratamiento después de
ocurrida la respuesta, con un mínimo de 2 a 3 días de tratamiento
endovenoso seguido de tratamiento vía oral hasta
el final.
Fallo del tratamiento: es la ausencia de mejoría o el deterioro
luego de 72 hs del inicio del tratamiento. Causas: gérmenes
resistentes, sobreinfección, agentes inusuales, causas no infecciosas.
Por medio de una broncoscopía sin interrupción
del tratamiento se puede obtener material para nuevos cultivo
y la detección de anormalidades.
Tratamiento no antibiótico: incluye las medidas generales de
sostén y kinesioterapia respiratoria.
Prevención:
• lavado de manos
• evitar o disminuir la duración de la IET y VM cuando sea
posible
• uso de guantes y camisolín
• mantener la cabecera a 30-45º
• evitar grandes volúmenes gástricos
• alimentación enteral
• medidas para evitar la contaminación de los circuitos de
aspiración