Trabajo clinica

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"Hospitalización"

• Cuando una persona ingresa en un hospital lo puede hacer de dos maneras diferentes es decir, puede ser de manera programada o bien a través del servicio de ungencias. estos dos modos de ingreso suponen a su vez un estado del futuro paciente totalmente distínto es decir, el paciente que entra un día concreto y que sabe que va a ser intervenido a una hora determinada presenta un cuadro de ansiedad importante y que habrá que tener muy encuenta por parte del personal que trabaje en ese hospital y más concretamente por parte del personal de enfermería que va a tener un contacto más directo día a día con el paciente. por otra parte la persona que entra por urgencia también llegará con un estado de nerviosismo importante dependiendo siempre del estado en el que se encuentre, ya que habrá personas que sean conscientes de su ingreso y habrá otras que no. 
•   La estancia en el hospital empieza en la Unidad de Admisión, situada delante de la puerta principal, donde tendrán la orden de ingreso de su médico. Esta unidad se encargará de tramitarle toda la documentación necesaria para el ingreso y le dirigirá a la unidad de hospitalización que le ha sido asignada.una vez se llega a la unidad de hospitalización le acogerá el personal de enfermería. es muy importante que el personal
• la situación de hospitalización, por si sola, genera un elevado índice de ansiedad en los pacientes. este estado físico-químico se debe fundamentalmente al impacto de la enfermedad, a la hospitalización ( ambiente desconocido o extraño que les priva de sus interacciones habuituales)y a las expectativas de todo lo que va a ocurrir: duración del ingreso, tratamiento, intervenciones etc. la ansiedad influye en distíntos aspectos del comportamiento humano: la memoria, el apetito, la habilidad de percepción, el sueño, etc.
• el profesional de enfermeria debe tener siempre en cuenta que el sueño es una necesidad fisiológica básica . el descanso y el sueño son aspectos fundamentales para mantener la salud. el gasto de energía que consumimos durante el día, se repone en parte durante el sueño, ésto permite un funcionamiento óptimo del orgnismo. el sueño puede verse alterado por diversos factores: factores internos como la enfermedad, el estrés psicológico y factores externos como son los cambios ambientales ( nueva habitación, los compañeros de la misma, las luces, los horarios de las distíntas comidas etc)que tienen lugar como consecuencia de la hospitalización.. 
•  el personal de enfermería deberá tener en cuenta todos los factores antes indicados e intentar solucionarlos de la mejor forma posible para que estos no influyan negativamente en la recuperación del paciente: respetar los horarios de sueño intentando hacer el menor nuido posible al entrar en la habitación para hacer los controles preindicados, utilizar linterna para no tener que encender la luz de la propia habitación que siempre es más fuerte, informar al paciente, siempre que no estea contraindicado, el poder ingerir algún alimento antes de irse a dormir puesto que pasan muchas horas desde que se proporciona la cena hasta que la persona desea dormir (aunque también nos podemos encontrar pacientes a los cuales les gusta dormir a horas muy tempranas debido a costumbres adoptadas en su casa)da   alproporcionar al paciente el d
•          
• El patrón normal de sueño se ve alterado por el ingreso en un hospital que en general no va a proporcionar el descanso necesario y constituye una alteración que repercute en la terapéutica del paciente. Cuando consideramos todos los factores tanto internos (enfermedad) como externos (ruidos, luces, compañeros de habitación...) que repercuten negativamente sobre el descanso y sueño del paciente hospitalizado, es sorprendente comprobar cómo algunos pueden dormir a pesar de todo. El profesional de Enfermería debe minimizar dichos factores para que los pacientes no modifiquen su patrón de sueño habitual y de esta manera facilitarles el descanso nocturno. debemos también evitar el murmullo de la gente ( incluimos profesionales, pacientes y familiares) en los pasillos a partir de una hora determinada
• modelo dem H. peplau
• En el caso del profesional de enfermería, la comunicación constituye una herramienta mediante la cual identifica las necesidades del enfermo y ayuda en la satisfacción, percibe su angustia, dudas, temores, incomodidades, conformidad con los procedimientos que le son realizados, y especialmente proporciona ayuda ante experiencias en el proceso de recuperación posterior al acto quirúrgico, donde el enfermo puede sentirse solo, deprimido y bajo efectos anestésicos, suele mostrar ansiedad, intranquilidad, nerviosismo y preocupación.
• Bajo esta perspectiva, afirma, Phaneuf, M. (1993) que una de las competencias fundamentales del profesional de enfermería es el de establecer una relación enfermera-cliente, y ello se logra a través de la comunicación terapéutica, la cual define como la "... que permite establecer lazos significativos entre enfermeras y cliente. En ella se manifiesta la aceptación, el respeto cálido y la comprensión empática que ayudan al cliente cuando se enfrenta a una dificultad especial" (p.12).            

Todas aquellas profesionales que pertenecen al personal sanitario debemos de saber y tener en cuenta que cada persona que ingresa en un hospital reacciona de una maner diferente, dependiendo de su personalidad, de la naturaleza de la enfermedad, de la gravedad de la misma y de su situación personal.

algunos pacientes al ser ingresados se sinten más seguros, se tranquilizan puesto que tienen la creencia de que se le van a dar todos los cuidados necesarios para su curación. por el contrario, hay otras personas que viven esta experiencia con un considerable aumento de la ansiedad.

diferentes estudios han demostrado que informar al paciente sobre todo el proceso de su enfermedad, hace tener la sensación de control y esto aumenta la capacidad para responder adecuadamente a la enfermedad y obtener mejores resultados. en 1992, Devine dijo que educando psicológicamente a pacientes quirúrgicos disminuye el tiempo de estancia hospitalaria, la incidencia de complicaciones médicas, el grado de dolor quirúrgico y la necesidad de analgésicos.

Desde el campo de la psicologia se pueden describir varios tipos o molelos de enfermos crónicos ( Kahana y Bring):

• El tipo dependiente: Se caracteriza por la necesidad de ser alimentado y cuidado como un niño pequeño, lo que determina el temor de ser abandonado. La Inutilidad en Impotencia que caracteriza la situación de enfermedad aumenta su necesidad y el miedo de ser abandonado por Inútil, lo que intenta compensar en su conducta mediante la exigencia de cuidados y protección. Como la necesidad es grande, difícilmente la puede satisfacer como no sea momentáneamente y, con frecuencia se lamenta de la falta de cuidados hacia él por parte de los demás y critica la conducta de médico, enfermeras y familiares. Su egocentrismo le Impide observar necesidades en otros.
•  El tipo ordenado encierra agresividad reprimida por temida. Teme que la enfermedad debilite su control sobre la agresividad y que ésta, liberada, lo domine. Su autocontrol hace que trate activamente de conocer su enfermedad: conocerla es controlarla y dominarla; por eso pregunta insistentemente acerca de ella.. ...Observa la conducta de quienes le cuidan, y valora muy positivamente la eficacia, el orden y la limpieza de los demás por la seguridad que te producen.
•  El tipo dramático; de elevado narcisismo, se apoya en lo que considera un atractivo personal para establecer y mantener una relación afectuosa e intensa, idealizada, con las personas que representan figuras parentales. Se teme la enfermedad porque puede dañar corporalmente y ser la causa de una perdida de atractivo. Su conducta con el personal sanitario se caracteriza por relacionarse con él de manera cálida, afectivamente intensa, muy personal, esforzándose en agradar para atraer la atención y admiración, y desarrollando y expresando Intensos celos cuando quieren te atienden .muestran solicitud hacia otros pacientes. 
• El tipo sacrificado ofrece una imagen de autosuficiencia en el sufrimiento, procura, que sin quejarse de él, todos se dan cuenta de la intensidad de su sufrimiento y también su entereza para soportarlo y extender su sacrificio hacia donde haga falta. Lo hace porque sus fantasías encierran un premio de cuidados, cariño y aceptación, Sus sentimientos de culpa son intensos y su actitud es claramente masoquista, por lo que es posible que con el sufrimiento y el dolor obtenga satisfacción. Lo más característico de su conducta es la sumisión ante médico y enfermera y la acentuación del sufrimiento, no solo para llamar la atención de, sí o también por él mismo, como castigo. Por eso puede, a veces, rechazar el tratamiento. 
• El tipo receloso reprime enérgicamente su debilidad. La enfermedad es temida porque puede llevarte a una situación de gran vulnerabilidad en la que todo y todo pueden hacerte daño, Su defensa principal es la proyección, que utiliza para trasladar a otros sus Impulsos negativos. En su enfermedad se muestra vigilante de cuanto te rodea y aprovecha cualquier observación no grata para sospechar de los demás. Es muy sensible a toda crítica y acusa a los otros de ser los causantes de su enfermedad, de su evolución o de los males que puedan derivarse de ella. 
• El tipo orgulloso, sufre una hipertrofia de sus sentimientos del propio poder y del propio valor, y cree que es importante para los demás. La enfermedad constituye una amenaza a su auto concepto: como consecuencia de ella determinará su poder por eso la teme. Siendo un hombre que cuando está sano se considera casi Invulnerable, la enfermedad .muestra que no lo es, y el reconocer su debilidad es causa de su ansiedad. Es muy significativo que este grupo de enfermos, arrogante y hasta vanidoso, que suele presumir de su valor y hablar con cierto grado de pedantería, se esfuerce en la medida de sus posibilidades en ser tratado por lo médico mas competentes y prestigiosos y al referirse a ello Invoque relaciones amistosa o de gran confianza que no siempre corresponden a la verdad.

LAS HABILIDADES SOCIALES DEL PROFESIONAL SANITARIO:

"No se trata de que el profesional de la salud trate al usuario como "persona", sino que asuma el hecho de que las relaciones interpersonales son una `parte básica o fundamental del proceso de curación, y por tanto, parte integrante de los cuidados que presta". Friedman y DiMateo ( 1979).
Friedman y DiMateo (1979):
  Cuando un profesional de la saluda carece de HHSS, esto provoca en el usuario insatisfacción, lo que a su vez afecta de manera negativa al resto de sus competencias.
Cuando hablamos de HHSS nos referimos sobre todos aquellos aspectos que engloban el proceso de cmunicación. se pueden señalar algunas de las deficiencias más importantes dentro de este proceso:

•  Mirada inadecuada
• No prestar información a la información relevante( muchas veces cuando acudimos al médico y nos pregunta que nos ocurre, cual es el motivo de la consulta, da la sensación de que solo atiende lo que le estamos contando durante el primer minuto, no atienden nuestros miedos ni nuestras preocupaciones...)
• No dejar que el paciente ofezca feedback.
• No analizar las percepciones erróneas de los usuarios
• Dar escasa información
• Emplear tecnicismos
• Iniciar bruscamente la entrevista. sin establecer una relación cordial desde un principio. 

Las consecuencias a los errores cometidos durante la comunicación con el paciente son: incomprensión de las explicaciones dadas por el profesional sanitario, olvido de las instrucciones y recomendaciones, falta de colaboración.
 Todo lo anterior nos indica que es imprescindible que todo profesional sanitario posea determinadas habilidades sociales para el buen desarrollo de su trabajo. A continuación se describen algunas de las competencias sociales:

• Establecer una relación cordial
• Saber escuchar
• Formular tanto preguntas abiertas como cerradas correctamente
• Reflejar sentimientos
• Saer iniciar y concluir una entrevista.
• Evitar interrupciones y distracciones durante las entrevista.
• Dejar que los pacientes se expresen y que sienta que lo escuchamos
• Si el paciente tiene un comportamiento hostil, no debemos alterarnos, ser objetivo e imparcial
• Evitar temas irrelevantes
• Terminar la entrevista de la misma forma con la que se inició

Introducción:
el paciente ingresa en UCI y se le r  ealiza unLa neumonía intrahospitalaria (NIH) es la segunda causa de infección
nosocomial y la más frecuente en Unidades de cuidados intensivos.
Definición:
La NIH comienza después de 48 hs de ingreso hospitalario o dentro
de las 2 semanas posteriores al alta. La neumonía asociada a
ventilación mecanica (NAV) es la NIH que aparece en pacientes
tratados con ventilación mecánica, debe aparecer después de comenzar
ésta.
Existen 2 subgrupos de NIH:
•TEMPRANA: se manifiesta en tiempos que varían de 4 a 7 días.
Es causada por bacterias de la comunidad que colonizan habitualmente
la orofaringe (Neumococo, Haemophilus influenzae,
SAMS, etc)
•TARDÍA: se desarrolla más tarde, causada por patógenos hospitalarios
que colonizan la orofaringe durante el ingreso.
Categorías de certeza diagnóstica:
Neumonía cierta: nuevos infiltrados pulmonares progresivos
y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas, más
uno de los siguientes: a) cavitación radiográfica por TAC preferentemente,
indicativa de absceso, confirmada por cultivo de material
por punción b) evidencia histológica de neumonía (biopsia
o autopsia) con formación de abscesos o consolidación con
intensa infiltración leucocitaria y cultivo positivo del parénquima
con más de 10 4 UFG/ g de tejido.
Neumonía probable: nuevos infiltrados pulmonares progresivos
y persistentes (> 24 hs) y secreciones traqueales purulentas,
más uno de los siguientes criterios: a) cultivo cuantitativo
de una muestra de secreciones pulmonares, obtenida por cepillo
protegido (> 10 3 UFC/ ml) o BAL > 10 4 UFC/ ml b) aislamiento
de microorganismo de hemocultivo, en ausencia de foco probable,
en las 48 hs anteriores o posteriores a la obtención de una
muestra respiratoria simple (aspirado traqueal o esputo). Los microorganismos
hallados en ambos deben ser idénticos con igual
patrón de sensibilidad c) aislamiento del microorganismo en el
líquido pleural, sin instrumentación previa y microbiológicamente
idéntico al germen hallado en una muestra respiratoria simple d)
evidencia histológica de neumonía (biopsia o autopsia) con abscesos
en áreas de consolidación con intensa infiltración leucocitaria,
con cultivo negativo del parénquima pulmonar < 10 4 UFC/
g de tejido.
Incidencia: de 5 a 10 casos por 1000 ingresos hospitalarios y es de
6 a 20 veces más frecuente en pacientes que reciben ARM.
Patogenia:
La colonización por flora normal (Streptococcus, Staphylococcus
y Haemophylus ssp) o patógenos hospitalarios (BGN o SAMR) precede
al desarrollo de la neumonía. Los gérmenes presentes en la
orofaringe y estructuras contiguas colonizan las secreciones bronquiales
después de la intubación endotraqueal. La aspiración de
secreciones contaminadas es el principal mecanismo por el cual los
gérmenes alcanzan el parénquima pulmonar. Otros mecanismos:
inhalación de material aerosolizado, siembra hematógena y la diseminación
desde estructuras contiguas.
La inhalación de aerosoles puede desempeñar un papel fundamental
en la NIH producida por virus respiratorios, Legionella y
Micobacterium Tuberculosis.
Etiología:
Cambian según los países, ciudades, hospitales y hasta en diferentes
áreas dentro de un mismo hospital.
La Pseudomona aeruginosa y S. aureus son los patógenos más comunes
de NIH en UTI de adultos.
La etiología polimicrobiana es frecuente (40% principalmente en
SDRA).
Por orden de frecuencia en NAV: P. aeruginosa y S. aureus, seguidos
por Acinetobacter spp y distintos géneros de Enterobacteriaceae.
Factores de riesgo: los más importantes son la intubación endotraqueal
y la ventilación mecánica invasiva.
libros virtuales intramed
•Prevenibles: broncoaspiración, depresión del sensorio, uso
de antiácidos o bloquentes H2 y la presencia de sonda nasogástrica.
• No prevenibles: edad > a 60 años, EPOC, alteración de la
vía aérea superior, la gravedad ( APACHE II), enfermedades
neurológicas, cirugías y traumatismos.
• Específicos para NAV:
o Prevenibles: cabecera no elevada, cambios frecuentes del
circuito del respirador, uso de relajantes musculares, sedación
continua, reitubación y traslado fuera de la UTI.
o No prevenibles: VM por más de 24 hs, SDRA, enfermedad
cardiaca, quemaduras, alteración del sensorio, necesidad de
monitorización de la presión intracraneal e IET de emergencia.
• Factores de riesgo para organismos multirresistentes:
• VM prolongada (más de 4-7 días)
• Uso previo de ATB
• Acinetobacter baumannii: neurocirugía y SDRA
• P. aeruginosa: EPOC y metronidazol
• SAMR: traumatismo de cráneo y uso de corticoides.
La NAV está presente entre el 30 y el 70% de los casos de
SDRA
La NIH de comienzo temprano parece ser más frecuente en
pacientes sin SDRA, probablemente porque los pacientes con
SDRA reciben más frecuentemente ATB antes del desarrollo
de la NIH.
La NAV no aumenta la mortalidad del SDRA, su evolución se
encuentra más ligada a la enfermedad de base que al SDRA,
sin embargo la neumonía en el paciente con SDRA aumenta
la morbilidad al prolongar el tiempo de VM.
Mortalidad: entre el 24-76%, la NAV tiene un riesgo de
muerte entre 2 y 10 veces mayor que los pacientes sin NAV.
Factores pronósticos de mortalidad:
• edad avanzada
• mala calidad de vida previa
• presencia de enfermedad rápida o finalmente fatal
• enfermedades con déficit inmunitario
• ingreso en UTI quirúrgicas
• necesidad de oxigeno > al 35%
• necesidad de presión positiva al final de la espiración
• reintubación
• disfunciones orgánicas no pulmonares
• shock, sepsis grave, shock séptico
• compromiso bilateral
• concentraciones elevadas de IL-6
La neumonía tardía y secundaria a gérmenes de alto riesgo (Gram
negativos no fermentadores y SAMR) tiene mayor mortalidad.
Diagnóstico:
1) CLINICO: pacientes ingresados durante más de 48 hs que
presentan un infiltrado radiológico nuevo o progresión de
infiltrado previo más algún de los siguientes hallazgos:
• fiebre o hipotermia
• leucocitosis o leucopenia o incremento de la cantidad y/o
purulencia de las secreciones.
Combinar la presencia de infiltrado con al menos 2 o 3 criterios
clínicos puede mejorar la sensibilidad y especificidad.
Índice clínico de infección pulmonar (CPIS): score que une
los criterios clínicos mencionados más la relación PaO2/FiO2
como indicador de la oxigenación y el cultivo de secreciones,
permite diagnóstico, otorga puntuación de gravedad y el
seguimiento de la evolución en el tiempo de la NIH con una
sensibilidad > al 93% cuando suma más de 6 puntos.
2)RADIOLÓGICO: la radiografía de tórax debe realizarse
sistemáticamente a todo paciente en el que se sospecha neumonía.
La TAC se debe reservar para presentaciones clínicas
confusas o cuando la neumonía no se resuelve o progresa
con un tratamiento ATB adecuado.
3)ETIOLÓGICO:
Métodos no invasivos:
Hemocultivo: se recomienda obtener 2 muestras. La sensibilidad
es menor al 20% y el VPP es de 80%.
Aspirado traqueal: muy utilizado, permite realizar extendidos
para exámenes directos. Muestra representativa de vía aérea
inferior: > de 25 PMN y < de 10 células epiteliales escamosas
por campo de 100 aumentos. Desde el punto de vista cuantitativo
es positivo el cultivo con más de 10 5/6 UFC/ml
Mini BAL o BAL a ciegas: consiste en la introducción a ciegas
de un catéter, una vez enclavado en un bronquiolo distal se
instilan 20 ml de solución fisiológica estéril, se obtiene un
10% de volumen de retorno y se procesa como un BAL. Es
positivo con > 10 ¾ UFC/ml
Cepillo protegido a ciegas: tiene un punto de corte de >10
3 UFC/ml.
Métodos invasivos: obtienen secreciones directamente de la
vía respiratoria inferior afectada. Presentan mayor certeza en
la identificación del germen.
Cepillo protegido: sensibilidad 33-100% y especificidad 60-
100%, el punto de corte para considerarlo positivo es > 10 3
UFC/ml. No sirve para recuperar bacterias anaerobias.
BAL: se instilan 20ml de solución fisiológica hasta alcanzar
100-150 ml. El punto de corte para considerarlo positivo es
> 10 4 UFC/ml. Con menos de 50 % de neutrófilos tiene un
VPN para neumonía del 100%. Cuando en el examen directo
del BAL no se detectan bacterias su VPN para ausencia de
infección es del 91%. La presencia de 5% de leucocitos con
bacterias intracelulares es muy indicativa de neumonía. Volumen
mínimo de la muestra es de 10 ml y en todos los casos
el procesamiento de la misma dentro de los 30 minutos de
la obtención.
Luego de la broncoscopia puede producirse descenso de la
PaO2, fiebre, infiltrados, neumotórax, hemoptisis y agravamiento
de la insuficiencia respiratoria. Está contraindicada en
pacientes con hipoxemia refractaria, importante obstrucción
de la vía respiratoria, inestabilidad hemodinámica o recuento
de plaquetas < 20000/ul.
El diagnóstico es multifactorial, los cultivos deben realizarse
antes de iniciar tto ATB o antes de cambiar esquema terapéutico.
El aspirado traqueal cuantitativo es igualmente sensible
pero menos específico que los métodos broncoscópicos
ambos sirven para diferenciar entre colonización e infección.
Tratamiento:
Debe iniciarse en forma empírica basándose en datos
clínicos, gravedad, uso previo de ATB, tiempo transcurrido
entre el ingreso hospitalario y el diagnóstico, duración de
VM, factores de riesgo para distintos gérmenes, patrones de
resistencia natural y propios del hospital. El retraso en iniciar
este tratamiento incrementa la mortalidad, por lo que inmediatamente
de la toma de muestras para cultivos de instaurarse
a dosis plenas.
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Tratamiento empírico inicial
GRUPO
Grupo 1
Bajo riesgo de infección
por germen resistente
Grupo 2
Alto riesgo de infección
por germen resistente
CARACTERÍSTICAS
< de 4 días en UTI o < 7
días en el hospital
no haber recibido ATB en
los últimos 15 días
sin otros factores de riesgo
de colonización orofaríngea
crónica por germenes
multirresistentes
>de 4 días en UTI o > de 7
días de ingreso al hospital
haber recibido ATB en los
últimos 15 días
con otros factores de
riesgo de colonización
orofaringea crónica por
germenes resistentes
(neurocirugía, SDRA,
EPOC, TEC, corticoides,
ARM)
GERMEN
S, pneumoniae, H, influenzae,
SAMS, enterobacterias sensibles,
bacterias de la flora saprofita de la
vía respiratoria superior (Corynebacterium,
S.viridans, S. coagulasa
negativo, Neisseria)
P. aeruginosa, Acinetovacter spp,
SAMR, Enterobacterias multirresistentes,
S. maltophilia
TRATAMIENTO
Ampicilina +Sulbactam
O
Ceftriaxona
O
Nuevas quinolonas
(Levofloxacina, Gatifloxacina,
Moxifloxacina)
Cobertura para gram negativos
conociendo patrones
de resistencia local
Carbapenemes (imipenem,
meropenem ) o Cefepime
o Ceftazidima o
Piperacilina+Tazobactam o
fluoroquinolonas (ciprofloxacina
y nuevas fluoroquinolonas)
+tto combinado
con AMG o s/ incidencia local
de SAMR (Vancomicina,
teicoplanina) o Linezolid o
quinupristin- dalfopristin
Respuesta y duración del tratamiento:
Los criterios clínicos de mejoría se basan en la disminución
de la fiebre, descenso de glóbulos blancos, purulencia del
esputo y aumento de la oxigenación. Los infiltrados tardan
más en aclararse. La mejoría puede no ser aparente hasta 72
hs después de iniciado el tratamiento, por lo tanto no debería
modificarse a menos que exista un deterioro claro.
Se ha recomendado entre 7 y 21 días según la gravedad,
el tiempo hasta la respuesta y el germen causal. Gérmenes
como Pseudomona aeruginosa, Acinetobacter y NM necrosante
por BGN requieren mayor duración del tratamiento.
Todos deberían recibir 72 hs de tratamiento después de
ocurrida la respuesta, con un mínimo de 2 a 3 días de tratamiento
endovenoso seguido de tratamiento vía oral hasta
el final.
Fallo del tratamiento: es la ausencia de mejoría o el deterioro
luego de 72 hs del inicio del tratamiento. Causas: gérmenes
resistentes, sobreinfección, agentes inusuales, causas no infecciosas.
Por medio de una broncoscopía sin interrupción
del tratamiento se puede obtener material para nuevos cultivo
y la detección de anormalidades.
Tratamiento no antibiótico: incluye las medidas generales de
sostén y kinesioterapia respiratoria.
Prevención:
• lavado de manos
• evitar o disminuir la duración de la IET y VM cuando sea
posible
• uso de guantes y camisolín
• mantener la cabecera a 30-45º
• evitar grandes volúmenes gástricos
• alimentación enteral
• medidas para evitar la contaminación de los circuitos de
aspiración

NECESIDADES DE LA FAMILIA DEL PACIENTE

La familia es un grupo cuyos miembros se interrelacionan que está sujeto a la influencia del entorno y por tanto la hospitalización de uno de ellos crea una situación de crisis.  El ingreso de un paciente en una unidad de cuidados intensivos somete a los miembros de su familia a una situación difícil,(1) que provoca ansiedad y preocupación.  Está descrita la relación entre las necesidades de los familiares de pacientes ingresados en UCI y los niveles de ansiedad que padecen(2).

 Existe coincidencia en la valoración que realizan varios investigadores (3,4),  que señalan como necesidades principales de los familiares de pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos, aquellas relacionadas con la información y la seguridad.  Aunque la información es sentida por los familiares como necesidad, puede ser más bien un procedimiento para cubrir determinadas necesidades como la seguridad psicológica.

Frecuentemente se concibe y se habla de la familia como de un ente molesto y en ocasiones puede tenderse a la evitación.(5)  Probablemente, por déficit en la capacidad de relación y comunicación por parte del personal sanitario según  revela  algun estudio.

En la práctica diaria, llevamos a cabo multitud de tareas en relación con los familiares de los pacientes ingresados en UCI; algunas positivas y otras que van en perjuicio de ellos y nosotros mismos.  Estas acciones no suelen surgir de un análisis de una situación concreta y una evaluación particular de una serie de necesidades detectadas ni se incluyen en nuestros planes de cuidados.  La mayoría de las veces aplicamos “lo que siempre se hace”. 

Habitualmente, concebimos que la información hace referencia exclusivamente al diagnóstico, pronóstico y tratamiento por lo que se sostiene que la labor de informar es una tarea de los médicos y no de enfermería.  Son frecuentes las referencias de algunos autores(5) y del propio colectivo enfermero (6) al papel relevante de enfermería  en cuanto a la atención a familiares por la continua permanencia junto a los pacientes. Dentro de un marco multidisciplinar de atención, se hace imprescindible la existencia de una adecuada coordinación de la misma y conocimiento de la información que transmite cada miembro del equipo, para mantener una uniformidad que no cree mayor incertidumbre.

Aunque el enfoque biomédico tradicional esté orientado al paciente y a la enfermedad que padece, además de motivos éticos y profesionales (código deontológico), existe una obligación legal de prestar asistencia y cuidados a los familiares de los pacientes ingresados en nuestra unidad, según se recoge en la declaración de derechos del paciente crítico.  La prestación de cuidados a los familiares supone además una oferta de servicios según la tendencia actual de usar modelos en los que los pacientes no sean meros espectadores de las actuaciones que sobre ellos realizan los profesionales sanitarios dando entrada en nuestros sistemas a las capacidades del individuo y de su familia.

En 1999, el Hospital Costa del Sol fue acreditado por la JCAHCO (Joint Comisión on Accreditation of Health Care Organizations).  Organización que exige unos elevados estandares de calidad y considera fundamental un abordaje multidisciplinar de la investigación en el ámbito familiar para promover un desarrollo de medidas de garantía de calidad, permitiendo evaluar la satisfacción de los familiares en cuanto a las intervenciones enfermeras e identificar necesidades en las unidades de cuidados intensivos.(7)

Existen experiencias de individualización en la atención a los familiares.  Una adecuada planificación de esta atención redunda en una mayor eficacia de gestión de recursos.  Un adecuado abordaje de las necesidades de los familiares en el caso de pacientes irrecuperables ayuda en la toma de decisiones relativas a la retirada del soporte vital disminuyendo costes y aumentando el grado de satisfacción de los usuarios. (8,9) 

A pesar del conocimiento existente sobre la materia (no muy amplio ni reciente en nuestro entorno) no existe una implantación en la práctica habitual de planes de cuidados dirigidos a la familia. 

Resulta conveniente y necesario, pues, realizar una valoración de la atención que prestamos habitualmente a los familiares de nuestros pacientes;  la cual, además de hacernos reflexionar sobre el tema, podría aportarnos datos de interés acerca de:

·         Las necesidades de los familiares de los pacientes ingresados en nuestra unidad.

·         La percepción de los familiares acerca de la calidad de los cuidados que prestamos a nuestros pacientes.

·         Las deficiencias o carencias actuales en la atención prestada a los familiares.

·         La identificación de los factores relacionados con las necesidades descubiertas.

Dicha valoración debe tener en cuenta los factores socio demográficos tanto del paciente como del familiar, así como el proceso asistencial. (10).

La utilización de cuestionarios como medio de obtención de datos disminuye el posible sesgo de nuestra propia valoración (11) y constituye en sí un instrumento terapéutico.

Una vez detectadas estas necesidades dispondremos de los elementos adecuados para implantar las medidas correctoras e innovadoras oportunas.

CIRUGÍA Y ANSIEDAD

Se sabe cintíficamente que la ansiedad y el nerviosismo relantizan el proceso de curación de la mayoría de las enfermedades, tanto más cuanto más intensa sean las respuestas a la ansiedad experimentada, haciendo más lenta y complicada la recuperación postoperatoria. 

LA ANSIEDAD está asociada a preocupaciones excesivas. Síntomas frecuentes son nerviosismo, fatiga, irritabilidad, incapacidad para relajarse, alteración del sueño, estos síntomas provocan a su vez un deterioro en las relaciones familiares, sociales y laborales. Es un trastorno de larga duración, puede durar más de 6 meses. Se puede reducir trabajando el comportamiento, con técnicas de relajación y un tratamiento en fase aun experimental la bio-retroalimentación, este involucra la fisiología con tratamientos mentales por medios electrónicos.

Cuando un paciente está ingresado en un centro hospitalario pendiente de una cirugía, este hecho representa un evento estresante para la mayoría de las personas. Relacionado con la ansiedad existen preocupaciones de muerte, dependencia física, no despertar de la anestesia, dolor, el período de recuperación, separación de la familia, cambio en la situación económica y laboral y hospitalización ( con quien voy a compartir habitación, a qué hora y qué voy a comer, podré ver la televisión, podré dormir en una cama que no es la mía etc).  Este sufrimiento psicológico y el estrés preoperatorio pueden retrasar la recuperación.
se debe tener en cuenta que en el período preoperatorio un cierto nivel de ansiedad es "normal y deseable", dice el psiquiatra argentino Eduardo Giacomantone y el cirujano Alberto Mejía, ya que indica que el paciente tiene una visión realista del peligro objetivo que representa la cirugía y trata de adaptarse a la situación.

¿HAY ALGUNA MANERA DE PREPARARSE PARA UNA CIRUGÍA?
¿HAY ALGUNA MANERA DE IR MÁS TRANQUILOS?
¿HAY ALGUNA MANERA DE SANAR MÁS RÁPIDO? 

Se debe preparar a la persona psicológicamente asesorándole e informandole de todo el proceso por el que va tener que pasar, escuchando sus miedos e intentando eliminarlos o disminuirlos y enseñándole técnicas de relajación, todo esto conseguirá reducir la ansiedad, que el paciente tenga un mayor control sobre su enfermedad y que la estancia en el hospital sea más corta.  

Podemos señalar algunos de los efectos de la ansiedad:
1. Modificaciones en la respuesta a las drogas anestésicas
2. Cambios en la tensión arterial y/o frecuencia cardíaca 
3. Las heridas tardarán más en cicatrizar
4. Puede producir insomnio, agresividad,
5. Problemas en las relaciones con el personal sanitario
6. Uso excesivo de analgésicos
7. El sistema inmunológico se debilitará
8. Actitudes inadecuadas con respecto al cuidado de la enfermedad
9. El postoperatorio será más largo


EJEMPLO CASO CLÍNICO:

Hace unos días llegó a mi consulta una madre preocupada, con su hijo de 8 años, quien presentaba un comportamiento inusual hacia unos meses. El niño estaba miedoso, temía al diablo, a la oscuridad y pensaba constantemente que él era una mala persona. Aunque racionalmente el niño sabía que esto carecía de sentido, no podía evitar pensarlo. El siempre había sido tranquilo, excelente estudiante, sociable, aventurero y alegre.  El  niño  había  tenido  una  cirugía hacia unos meses, sin mayor complicación. Días después de  la cirugía, tropezó y se le abrió la herida. Lo llevaron a la sala de emergencias y mientras el  médico  lo  cosía,  empezó  a  reírse  de  manera  histérica. La madre reporta que la única situación estresante o traumática que el niño vivió, fué todo lo relacionado con la cirugía y su herida.  Trabajando con el niño, este reportó que tanto él, como su padre tenían susto de la cirugía. Cuando la enfermera lo llevaba en la camilla a la sala de cirugía, esta no le hablaba, ni le quiso dar una manta para el frío. “La enfermera ni me hablaba, no me decía a donde me llevaba, aunque yo sabia, me hubiera gustado que me contara, así me daba menos miedo, mi corazón se me iba a salir y mi cuerpo temblaba de frío”, dice el niño. En el quirófano el anestesiólogo le explica que le va a poner una mascara y que esta iba a tener un olor de fresa, el pensó - uhm, fresa mi fruta favorita, pero luego el olor cambio por un horrible olor repugnante, él no supo mas. La cirugía salió bien, el niño despertó con náuseas y el recuerdo del nauseabundo olor.   Aparentemente, todo salió bien. Pero durante la terapia, el expresa sentirse traicionado por el anestesiólogo al no haberlo preparado para el nauseabundo olor y de falta de apoyo por parte de la enfermera, ante sus necesidades.  En la terapia, cuando el niño recreo de nuevo la experiencia, pero de “manera ideal” le permitió que su sistema nervioso regularse y sus síntomas desaparecieron. Cuando una persona entra a cirugía, sintiéndose insegura, mientras el cuerpo es puesto bajo anestesia, mas el temor de la cirugía y la muerte, esto llevará a que la persona presente síntomas post traumáticos.  Es enormemente beneficioso, para los pacientes que van a tener una cirugía, que sean preparados psicológicamente, para no sufrir traumas emocionales en sus vidas y que tengan un mejor y más corto post operatorio. Muchas veces debido a la gravedad de la situación, no hay tiempo de preparar a la persona, en el caso de un accidente o una enfermedad grave y el choque emocional puede ser mas fuerte. Sin embargo, es importante una vez pasada la emergencia, que la persona busque ayuda para trabajar la parte emocional y evitar traumas futuros.  Beneficios adicionales de la preparación psicológica:

	Mejora el estado inmunológico
	Mejor y más rápida cicatrización
	Mejor circulación
	Mayor tranquilidad y autocontrol
	Mejor metabolismo
	Mayor oxigenación
	Menor tensión muscular
	Menor estrés antes, durante y después de la cirugía
	Menos complicaciones relacionadas con la cirugía y la recuperación
	Menos dolor y menos analgésicos
	Recuperación más rápida
	Menor tiempo de hospitalización
	Disminución de depresión o ansiedad
	Balance en la presión sanguínea, ritmos cardiacos y respiratorios
	Mayor cooperación del paciente en su recuperación
En que consiste la preparación psicológica: La preparación psicológica consiste en ayudar al paciente a identificar, explorar y eliminar las emociones que tenga con respecto a su cirugía y prepararlo emocionalmente para la misma. El número de sesiones depende del grado de ansiedad, experiencias traumáticas pasadas y gravedad de la cirugía. Las técnicas usadas para la preparación son: técnicas de relajación, hipnosis, visualización y desensibilización sistemática para eliminar el miedo. . La mejor manera de reducir la ansiedad es recibiendo la información que necesita. Así que pregunte:
	Por qué es necesaria la cirugía, cómo es el procedimiento,  que  pasará  en  la  sala  de
	cirugía, cuales son los posibles riesgos y complicaciones. Mientras más conozca los detalles, va a sentirse mas seguro, confiado, sus miedos disminuirán y su cuerpo colaborara más.
	Que tan necesaria es la cirugía, existen otras opciones?
	Efectos de la cirugía, dolores y limitaciones después de la misma. Hay personas que se
	sienten traicionadas cuando no les advierten del dolor que pueden llegar a sentir, o las limitaciones que puede presentar después de la cirugía.
	Cuidado post operatorio, recomendaciones.   Asegúrese de seguirlas aunque se sienta
	bien y de conseguir la ayuda necesaria para su post operatorio.
	Costos que puede cubrir el seguro.
	Si  la  música  es  importante  para  Ud.  pregúntele  a  su medico si puede llevarla, para
	escucharla durante la cirugía. Recuerde que su inconsciente, aunque usted este bajo el efecto de la anestesia, escucha todo y su cuerpo tiene memoria.